Straipsnis Keratokonuso gydymas vienmomente refrakcijos ydos korekcijos ir ragenos sustiprinimo operacija

Santrauka. Analizuoti regėjimo ir ragenų pakitimus po vienmomentės kombinuotos operacijos – dalinės refrakcijos ydos korekcijos eksimeriniu lazeriu (photorefractive keratectomy, PRK) ir ragenos sustiprinimo procedūros (corneal crosslinking, CXL). Toks gydymas taikomas keratokonusu sergantiems pacientams siekiant pagerinti regėjimą ir sustabdyti ligos progresavimą. Stebėjome 24 tokiu būdu operuotas keratokonusu sergančių pacientų akis. 24 atvejais analizuoti pusės metų pooperacinio sekimo duomenys, 16 – vienų metų. Palyginamosios analizės būdu vertintas nekoreguoto ir geriausio koreguoto regėjimo aštrumo pasikeitimas prieš operaciją, po pusės metų ir praėjus metams po operacijos. Ligos stabilizavimas vertintas lyginant regėjimo aštrumą (nekoreguotą ir koreguotą) ir maksimalios keratometrijos reikšmę praėjus pusei metų ir metams po operacijos. Vidutinis kombinuota vienmomente operacija gydytų pacientų amžius 27,14 ± 4,41 (min 20, max 37 metai). Gydytų keratokonusu sergančių pacientų akių ligos stadijos (pagal Amsler-Krumeich klasifikaciją): pirmoji stadija – 7 akys (29 %), antroji – 13 akių (54 %), trečioji – 4 akys (17 %). Šia operacija negydytas nė vienas ketvirtosios stadijos atvejis.

Nustatytas statistiškai patikimas nekoreguoto regėjimo aštrumo pokytis stebėjimo laikotarpiais (prieš operaciją – 0,3 ± 0,17; pusė metų po operacijos – 0,75 ± 0,23; metai po operacijos – 0,71 ± 0,23; Friedmano kriterijus = 28,84, lls = 2, p < 0,001): statistiškai patikimas skirtumas, palyginti pirmąjį vizitą su apsilankymu po 6 mėn. bei po metų (abiem atvejais p < 0,001), statistiškai patikimai stabilu lyginant vizitus po 6 mėn. ir po metų (p = 0,650). Taip pat nustatytas statistiškai patikimas geriausio koreguoto regėjimo aštrumo pokytis stebėjimo laikotarpiais (prieš operaciją – 0,62 ± 0,22; pusė metų po operacijos – 0,83 ± 0,16; metai po operacijos – 0,84 ± 0,15; Friedmano kriterijus = 21,11, lls = 2, p < 0,001): statistiškai patikimas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo bei pirmojo ir trečiojo vizitų (atitinkamai p = 0,006 ir p = 0,001), statistiškai patikimai stabilu tarp antrojo ir trečiojo vizitų (p = 0,625).

Nustatytas statistiškai patikimas maksimalios keratometrijos reikšmės (K_max) pokytis stebėjimo laikotarpiais (prieš operaciją – 50,37 ± 2,65; pusė metų po operacijos – 47,48 ± 2,41; metai po operacijos – 47,58 ± 2,39; Friedmano kriterijus = 26,98, lls = 2, p < 0,001): statistiškai patikimas skirtumas tarp pirmojo ir antrojo bei pirmojo ir trečiojo vizitų (abiem atvejais p < 0,001), statistiškai patikimai stabilu tarp antrojo ir trečiojo apsilankymo (p = 0,983). Nepastebėta jokių nepageidaujamų su ragenos vienmomente kombinuota operacija susijusių reiškinių ar komplikacijų. Kombinuota vienmomentė operacija išsaugo ir pagerina prieš operaciją buvusį regėjimo aštrumą, leidžia lengviau ir tiksliau parinkti keratokonuso sukeltos refrakcijos ydos korekciją, suplokština, normalizuoja centrinę optinę ragenos zoną, sustabdo keratokonuso progresavimą. Ši procedūra sumažina kiaurinės ragenos transplantacijos būtinybę. Reikalingas tolesnis pacientų stebėjimas vertinant šio gydymo ilgalaikį efektą ir saugumą.

Pagrindiniai žodžiai: keratokonusas, fotorefrakcinė keratektomija (PRK), ragenos sustiprinimas (CXL), regėjimo aštrumas, keratometrija.

Įvadas

Keratokonusas – tai degeneracinė akių liga, kuriai būdingi struktūriniai ragenos audinio pokyčiai, sukeliantys progresuojantį ragenos plonėjimą ir jos formos kitimą. Tolygiai sferiškai išgaubta ragena įgauna kūgio formą. Dėl to atsiranda sunkiai koreguojama refrakcijos yda, sutrinka rega Žr. Yaron S. Rabinowitz, “Keratoconus: Update and New Advances,” 1998. .

Keratokonuso sukeltam regėjimo sutrikimui gydyti ilgą laiką buvo ir šiuo metu yra naudojami kieti kontaktiniai lęšiai. Tačiau ligai progresuojant, pasiekus galutines stadijas, lieka vienintelis galimas gydymas – ragenos persodinimas. Remiantis gyd. T. Seiler, E. Spoerl, G. Wollensak tyrimu ir sukurta metodika, nuo 1998 m. pasaulinėje praktikoje taikomas keratokonuso gydymo metodas – ragenos sustiprinimo procedūra (corneal crosslinking, CXL). Ši operacija biomechaniškai sustiprina rageną, stabilizuoja jos formą, sustabdo keratokonuso progresavimą. Tačiau tai nepagerina regėjimo Žr. Gregor Wollensak, Eberhard Spoerl, Theo Seiler, “Riboflavin/Ultraviolet A-induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus,” 2003; Frederik Raiskup-Wolf, Anne Hoyer, Eberhard Spoerl, Lutz E. Pillunat, “Collagen Croslinking with Riboflavin and Ultraviolet-A Light in Keratoconus: Long Term Results,” 2008. . Pradedamos taikyti ligos deformuotas ragenas normalizuojančios operacijos – intrarageninių žiedų segmentų implantavimas, fotorefrakcinė keratektomija eksimeriniu lazeriu (PRK). Šios operacijos kombinuojamos su CXL procedūra Žr. Joseph Colin, Béatrice Cochener, Gwenaelle Savary, Florence Malet, “Correcting Keratoconus with Intracorneal Rings,” 2000; Efekan Coskunseven, Mirko R. Jankov, Farhad Hafezi, Serife Atun, Ebru Arslan, George D. Kymionis, “Effect of Treatment Sequence in Combined Intrastromal Corneal Rings and Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus,” 2009; Tamer M. El-Raggal, “Sequential versus Concurrent KERARINGS Insertion and Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus,” 2011; Steven A. Greenstein, Kristen L. Fry, Jalpa Bhatt, Peter S. Hersh, “Natural History of Corneal Haze after Collagen Crosslinking for Keratoconus and Corneal Ectasia: Scheimpflug and Biomicroscopic Analysis,” 2010; Ronald R. Krueger, Anastasios John Kanellopoulos, “Stability of Simultaneous Topography-guided Photorefractive Keratectomy and Riboflavin/UVA Cross-linking for Progressive Keratoconus: Case Reports,” 2010. .

Akių klinikoje „Lirema“ ragenos sustiprinimo procedūra atliekama nuo 2008 metų. Atlikus analizę nustatyta, kad visiems gydytiems pacientams keratokonuso progresavimas sustojo, liga stabilizavosi. Tačiau tai neturėjo jokios įtakos regėjimo pagerėjimui arba regėjimas pagerėjo nežymiai Žr. Lina Socevičienė, Loreta Kuzmienė, „Ragenos sustiprinmo procedūra pacientams, sergantiems keratokonusu: pirmieji gydymo rezultatai akių klinikoje „Lirema“, 2011. . Keratokonusu sergantys pacientai po chirurginio akių gydymo tikisi juntamo rezultato, t. y. geresnio regėjimo Žr. Georgios Labiris, Athanassios Giarmoukakis, Haris Sideroudi, Maria Gkika, Michael Fanariotis, Vassilios Kozobolis, “Impact of Keratoconus, Cross-linking and Cross-linking Combined with Photorefractive Keratectomy on Self-reported Quality of Life,” 2012. .

Siekiant ne tik sustabdyti ligą, bet ir pagerinti operuojamų pacientų regėjimą, nuo 2010 m. akių klinikoje „Lirema“ pradėtas taikyti kombinuotas gydymo būdas – vienmomentė refrakcijos ydos korekcijos ir ragenos sustiprinimo operacija. Eksimeriniu lazeriu atliekama paviršinės abliacijos procedūra, t. y. fotorefrakcinė keratektomija (PRK), koreguojama dalis refrakcijos ydos. Kadangi keratokonusu sergančios ragenos yra plonos, refrakcijos ydos – aukšto laipsnio, pilna korekcija eksimeriniu lazeriu neįmanoma. Todėl šio operacijos etapo tikslas – normalizuoti ragenos paviršių, maksimaliai išlyginti centrinę optinę zoną. Tai pagerina regėjimą arba padidina galimybę koreguoti keratokonuso sukeltą refrakcijos ydą akiniais arba kontaktiniais lęšiais. Iš karto po to atliekamas ragenos stiprinimas Žr. Anastasios John Kanellopoulos, “The Athens Protocol: The Management of Keratoconus and Post-LASIK Ectasia by Means of Combined, Same-day, Topography-guided Partial PRK and Collagen Cross-linking,” 2011; Anastasios John Kanellopoulos, Perry S. Binder, “Management of Corneal Ectasia after LASIK with Combined, Same-day, Topography-guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-linking: The Athens Protocol,” 2011; George D. Kymionis, Michael A. Grentzelos, Vardhaman P. Kankariya, Ioannis G. Pallikaris, “Long Term Results of Combined Transepithelial Phototherapeutic Keratectomy and Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus: Cretan Protocol,” 2014. .

Šio darbo tikslas – analizuoti vienmomentės kombinuotos operacijos efektą pacientams, sergantiems keratokonusu. Vertinamas ligos stabilizavimas ir regėjimo aštrumo išsaugojimas arba pagerinimas.

Tyrimo medžiaga ir metodai

Perspektyvusis stebėsenos tyrimas atliktas akių klinikoje „Lirema“. Stebėti pacientai, kuriems, remiantis anamneze bei klinikiniais tyrimais, diagnozuotas progresuojantis keratokonusas ir taikytas chirurginis gydymas vienmomente kombinuota dalinės refrakcijos ydos korekcijos ir ragenos sustiprinimo operacija. Operacija atlikta pagal Atėnų protokolą: eksimeriniu lazeriu fototerapinės keratektomijos būdu (PTK) pašalintas epitelis centrinėje 6,5 mm ragenos zonoje, fotorefrakcinės keratektomijos būdu (PRK) atlikta maksimaliai įmanoma dalies refrakcijos ydos korekcija (atliekant ne gilesnę kaip 50 μm abliaciją), po to iš karto atlikta CXL Žr. Anastasios John Kanellopoulos, “The Athens Protocol: The Management of Keratoconus and Post-LASIK Ectasia by Means of Combined, Same-day, Topography-guided Partial PRK and Collagen Cross-linking,” 2011; Anastasios John Kanellopoulos, Perry S. Binder, “Management of Corneal Ectasia after LASIK with Combined, Same-day, Topography-guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-linking: The Athens Protocol,” 2011. . Šio gydymo maksimalus efektas dėl pasikeitusio regėjimo ir ragenos formos (keratometrijos) išryškėja ne anksčiau kaip praėjus keturiems ar šešiems mėnesiams po operacijos. Ar keratokonusas neprogresuoja, rodo stabilus regėjimo aštrumas ir nesikeičianti ragenos forma, t. y. stabili K_max (kiekvieno vėlesnio atliekamo tyrimo metu).

Prieš operaciją kiekvienam pacientui tirtas geriausias nekoreguotas ir geriausias koreguotas regėjimo aštrumas (5 metrų atstumu naudojant Snellen’o optotipus, vertinant dešimtainėje sistemoje nuo 0,1 iki 1,0). Atlikta akies priekinio segmento tomografija (Pentacam) – šiuo tyrimu nustatyta ragenos storis ploniausiame ragenos taške ir didžiausia ragenos laužiamosios gebos (K_max) reikšmė. Tokie pat tyrimai atlikti praėjus pusei ir metams po operacijos.

Vertinant operacijos efektą dėl pasikeitusio regėjimo lygintas geriausias nekoreguotas ir geriausias koreguotas regėjimo aštrumas prieš operaciją ir po šešių mėnesių bei praėjus metams po operacijos. Rezultato stabilumas vertintas lyginant K_max reikšmę praėjus pusei metų ir metams po operacijos.

Duomenys analizuoti SPSS 17.0 versija ir statistiniu R paketu Žr. The R Project for Statistical Computing. . Rodiklių rezultatams stebėjimo laikotarpiu palyginti naudotas Friedmano kriterijus kelioms priklausomoms imtims ir daugkartiniai palyginimai (post hoc) nustatyti laikotarpiais, kai rodiklių skirtumas statistiškai patikimas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05.

Rezultatai

Analizavome 24-ias 21 paciento akis. Trims pacientams atlikta abiejų akių operacija. 24 atvejais analizuoti pusės metų pooperacinio sekimo duomenys, 16 – vienų metų. Operuotos 6 moterys ir 15 vyrų. Pacientų amžiaus vidurkis – 27,14 ± 4,41 metai (min 20, max 37). Dažniausia tokiu būdu gydyti antrosios stadijos (pagal Amsler-Krumeich klasifikaciją) keratokonusu sergantys pacientai – 13 akių (54 %), 7 akys (29 %) – pirmosios stadijos, 4 akys (17 %) – trečiosios stadijos.

Vidutinis nekoreguotas regėjimo aštrumas vertintas šiais laikotarpiais: pirmas – prieš operaciją, antras – pusė metų po operacijos, trečias – metai po operacijos. Rezultatai atitinkamai: I – 0,3 ± 0,17 (nuo 0,05 iki 0,60), II – 0,75 ± 0,23 (nuo 0,05 iki 1,0), III – 0,71 ± 0,23 (nuo 0,05 iki 1,0) (1 pav.). Nustatytas statistiškai patikimas regėjimo aštrumo pagerėjimas lyginant pirmojo vizito rezultatą su rezultatu po 6 mėn. ir po metų (abiem atvejais p < 0,001) ir statistiškai patikimai stabilu lyginant po 6 mėn. ir po metų (p = 0,650).

Rezultatų analizė kiekvienos operuotos akies atveju parodė, kad praėjus pusei metų po kombinuotos operacijos 23 atvejais iš 24 (95,8 %) nekoreguotas regėjimo aštrumas po operacijos pagerėjo (2 pav.).

Apibendrinant nekoreguoto regėjimo aštrumo kitimą nustatyta, kad vienu atveju nekoreguotas regėjimo aštrumas nepakito (4,2 %), vienu atveju pagerėjo viena eilute (4,2 %), dviem atvejais – po operacijos pagerėjo keturiomis eilutėmis (8,4 %). Dviem, trimis ir penkiomis eilutėmis pagerėjo grupėms po keturis pacientus (po 16,7 %), septyni atvejai – regėjimas pagerėjo šešiomis eilutėmis (29,4 %), o vienam pacientui regėjimas pagerėjo septyniomis eilutėmis (4,2 %) (3 pav.).

Koreguoto regėjimo aštrumo vidurkis kiekvienu tirtuoju laikotarpiu: I – 0,62 ± 0,22 (nuo 0,1 iki 1,0), II – 0,83 ± 0,16 (nuo 0,4 iki 1,0), III – 0,84 ± 0,15 (nuo 0,6 iki 1,0) (4 pav.).

Vertinant geriausią koreguotą regėjimo aštrumą kiekvienu atveju atskirai prieš operaciją ir pusė metų po operacijos pagerėjimas nustatytas 19 kombinuota operacija gydytų akių (79,2 %) (5 pav.).

Penki atvejai – koreguotas regėjimo aštrumas nekito (20,8 %), du atvejai – pagerėjo viena eilute (8,3 %), šeši – dviem eilutėmis (25 %), penki – trimis eilutėmis (20,8 %), du – keturiomis eilutėmis (8,3 %), vienas atvejis – penkiomis eilutėmis (4,2 %), trys atvejai – šešiomis eilutėmis (12,5 %) (6 pav.).

Vertinant pooperacinę riziką regėjimui paaiškėjo, kad tokiu būdu operuotos akys neprarado nė vienos eilutės nekoreguoto ir nė vienos eilutės geriausio koreguoto matymo.

Nustatytas statistiškai patikimas vidutinės maksimalios keratometrijos reikšmės (K_max) pokytis stebėjimo laikotarpiais (prieš operaciją – 50,37D ± 2,65D; pusė metų po operacijos – 47,48D ± 2,41D; metai po operacijos – 47,58D ± 2,39D; Friedmano kriterijus = 26,98, lls = 2, p < 0,001): sumažėjo lyginant pirmojo ir antrojo bei pirmojo ir trečiojo vizitų rezultatus (abiem atvejais p < 0,001) ir išliko stabilus lyginant antrojo ir trečiojo vizitų rezultatus (p = 0,983) (7 pav.)

Vertinant kiekvieną atvejį atskirai, iš visų 24 turimų pusmečio rezultatų K_max po keturis atvejus (16,7 %) nekito, sumažėjo 1D, 2D, 4D ir 5D; trimis atvejais (12,5 %) sumažėjo 3D; vienu atveju (4,2 %) sumažėjo 6D (8 pav.).

Po metų 16 rezultatų parodė, kad lyginant antrojo ir trečiojo vizitų K_max išliko stabilus 13 atvejų (81,25 %), sumažėjo dar 1D dviem atvejais (12,5 %), dviem atvejais padidėjo 1D (12,5 %). Reikalingas tolesnis kombinuota operacija gydytų pacientų stebėjimas, kad patvirtintume ligos stabilizavimą ilgesnį laikotarpį.

Aptarimas

Ragenos sustiprinimo operacija iš esmės pakeitė keratokonusu sergančių pacientų gydymą. Vis dėlto pirminis šios operacijos tikslas yra ligos sustabdymas, bet ne regėjimo pagerinimas.

Kieti kontaktiniai lęšiai dažnu atveju pagerina keratokonusu sergančių akių regėjimą, tačiau didelė dalis pacientų juos sunkiai toleruoja, gali naudoti tik ribotą laiką arba iš viso netoleruoja ir negali naudoti Žr. Mesut Erdurmus, Elvin H. Yildiz, Yasmine F. Abdalla, Kristin M. Hammersmith, Christopher J. Rapuano, Elisabeth J. Cohen, “Contact Lens Related Quality of Life in Patients with Keratoconus,” 2009. . Dar viena galimybė pagerinti keratokonusu sergančių pacientų regėjimą yra ragenos persodinimo operacija. Tačiau dėl donorinės ragenos trūkumo tokios operacijos prieinamumas mūsų šalyje yra ribotas. Atlikus ragenos persodinimą, laukia ilgas reabilitacinis laikotarpis, nemaža ankstyvųjų ir vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų tikimybė, galimybė pakankamai pagerinti regėjimą – nedidelė Žr. Jeffrey J. Ing, Helen H. Ing, Leif R. Nelson, David O. Hodge, William M. Bourne, “Ten-year Postoperative Results of Penetrating Keratoplasty,” 1998. .

Siekiant ne tik sustabdyti keratokonuso progresavimą, bet saugiai ir efektyviai pagerinti šia liga sergančių pacientų regėjimą, ieškoma naujų gydymo būdų. Ragenos sustiprinimo operacija kombinuojama su kitais ragenos formą veikiančiais, refrakcijos ydas koreguojančiais gydymo būdais, t. y. intrarageninių žiedų segmentų implantavimas, paviršinė fototerapinė keratektomija eksimeriniu lazeriu (PRK).

Apžvelgėme kombinuota vienmomente operacija gydytų keratokonusu sergančių pacientų akių rezultatus. Tai vienu metu atliktos PRK, koreguojančios refrakcijos ydą, ir iš karto po jos CXL, sustabdančios ligos progresavimą kombinuota operacija. Ji atliekama pagal literatūroje aprašytą metodiką – Atėnų protokolą Žr. Anastasios John Kanellopoulos, “The Athens Protocol: The Management of Keratoconus and Post-LASIK Ectasia by Means of Combined, Same-day, Topography-guided Partial PRK and Collagen Cross-linking,” 2011; Anastasios John Kanellopoulos, Perry S. Binder, “Management of Corneal Ectasia after LASIK with Combined, Same-day, Topography-guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-linking: The Athens Protocol,” 2011. .

Dėl aukšto laipsnio refrakcijos ydos (dažniausia astigmatizmo) ir plonesnės ragenos keratokonuso pažeistose akyse refrakcijos ydos korekcija galima tik iš dalies, o ne visa – PRK čia traktuojama ne kaip refrakcinė operacija, bet kaip centrinę ragenos optinę zoną normalizuojantis kombinuotos operacijos etapas. Vis dėlto turi ženklią reikšmę gerinant regėjimą – tai parodė mūsų gauti rezultatai: vidutinis nekoreguotas regėjimo aštrumas pagerėjo nuo 0,3 ± 0,17 iki 0,75 ± 0,23 ir vidutinis koreguotas pagerėjo nuo 0,62 ± 0,22 iki 0,83 ± 0,16. Šie duomenys koreliuoja su kitų autorių duomenimis: A. J. Kanellopoulos nurodo taip gydytų akių tiek vidutinį logMAR nekoreguoto regėjimo aštrumo pagerėjimą (nuo 0,96 iki 0,3 – atitinka nuo 0,1 iki 0,5 pagal Snellen’o lentelę), tiek vidutinį logMAR geriausio koreguoto regėjimo aštrumo pagerėjimą (nuo 0,39 iki 0,11 – atitinka nuo 0,4 iki 0,8 pagal Snellen’o lentelę) Žr. Anastasios John Kanellopoulos, “The Athens Protocol: The Management of Keratoconus and Post-LASIK Ectasia by Means of Combined, Same-day, Topography-guided Partial PRK and Collagen Cross-linking,” 2011. . G. D. Kymionis ir bendraautoriai aprašo vidutinio nekoreguoto regėjimo aštrumo pagerėjimą logMAR skalėje nuo 0,99 iki 0,63 (atitinkamai nuo 0,1 iki 0,2 pagal Snellen’o lentelę) ir vidutinio geriausio koreguoto regėjimo aštrumo pagerėjimą logMAR skalėje nuo 0,63 iki 0,19 (atitinkamai nuo 0,2 iki 0,6) praėjus metams po operacijos Žr. George D. Kymionis, Michael A. Grentzelos, George A. Kounis, Vasilios F. Diakonis, Aliki N. Limnopoulou, Sophia I. Panagopoulou, “Combined Transepithelial Phototherapeutic Keratectomy and Corneal Collagen Cross-linking for Progressive Keratoconus,” 2012. .

Kaip keratokonuso neprogresavimo, ligos stabilizavimo kriterijų vertinome K_max – maksimalią keratometrijos reikšmę ragenos topografijoje. Jos reikšmingas sumažėjimas praėjus pusei metų po vienmomentės kombinuotos operacijos rodo ragenos paviršiaus suplokštėjimą, t. y. ragenos formos „normalizavimąsi“. Nepasikeitusią K_max reikšmę po metų vertiname kaip ligos neprogresavimą Žr. Kyaw Lin Tu, Ioannis M. Aslanides, “Orbscan II Anterior Elevation Changes Following Corneal Collagen Crosslinking Treatment for Keratoconus,” 2009; Yakov Goldich, Arie L. Marcovich, Yaniv Barkana, Yossi Mandel, Ami Hirsh, Yair Morad, Isaac Avni, David Zadok, “Clinical and Corneal Biomechanical Changes after Collagen Crosslinking with Riboflavin and UV Irradiation in Patients with Progressive Keratoconus: Results after Two Years of Follow-up,” 2012. . A. J. Kanellopuolos ir kt. autoriai stebėjo pacientus po PRK ir CXL vidutiniškai trejus metus – liga akivaizdžiai neprogresavo. Mažesnės apimties A. Stojanovic ir kt. autorių bei G. D. Kymionis ir kt. autorių tyrimuose nėra duomenų apie ligos progresavimą praėjus metams po tokio gydymo Žr. Steven A. Greenstein, Kristen L. Fry, Jalpa Bhatt, Peter S. Hersh, “Natural History of Corneal Haze after Collagen Crosslinking for Keratoconus and Corneal Ectasia: Scheimpflug and Biomicroscopic Analysis,” 2010; Ronald R. Krueger, Anastasios John Kanellopoulos, “Stability of Simultaneous Topography-guided Photorefractive Keratectomy and Riboflavin/UVA Cross-linking for Progressive Keratoconus: Case Reports,” 2010; Aleksandar Stojanovic, Jia Zhang, Xiangjun Chen, Tore A. Nitter, Shihao Chen, Qinmei Wang, “Topography-guided Transepithelial Surface Ablation Followed by Corneal Collagen Cross-linking Performed in a Single Combined Procedure for the Treatment of Keratoconus and Pellucid Margina Degeneration,” 2010; Gilda Cennamo, Alfonso Intravaja, Domenico Boccuzzi, Giuseppe Marotta, Giovanni Cennamo, “Treatment of Keratoconus by Topography-guided Customized Photorefractive Keratectomy: Two-year Follow-up Study,” 2008; George D. Kymionis, Georgios A. Kontadakis, George A. Kounis, Dimitra M. Portaliou, Alexandra E. Karavitaki, Michael Magarakis, Sonia Yoo, Ioannis G. Pallikaris, “Simultaneous Topography-guided PRK Followed by Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus,” 2009. . G. Alessio ir kt. autoriai, lygindami rezultatų stabilumą po kombinuotos operacijos ir vien tik po CXL operacijos, įrodė rezultatų stabilumą dvejų metų stebėjimo laikotarpiu Žr. Giovanni Alessio, Milena L’abbate, Claudio Furino, Carlo Sborgia, Maria Gabriella La Tegola, “Photorefractive Keratectomy Followed by Crosslinking versus Crosslinking alone for Management of Progressive Keratoconus: Two Year Follow-up,” 2013. .

Nė vienu iš mūsų tyrimo metu vertintų atvejų nepastebėjome regėjimui reikšmingų komplikacijų.

Po kombinuotos vienmomentės operacijos penkiais atvejais (20,8 %) stebėta švelnios strijos ir audinio pilkšvumas giliuosiuose ragenos stromos sluoksniuose. Tokie ragenų pakitimai – haze, t. y. praeinanti ragenos drumstis, aprašomi ir po vienos (nekombinuotos) CXL operacijos Žr. Anastasios John Kanellopoulos, “Comparison of Sequential vs Same-day Simultaneous Collagen Cross-linking and Topography-guided PRK for Treatment of Keratoconus,” 2009. .

Išvados

Vienmomentė kombinuota refrakcijos ydos korekcijos ir ragenos sustiprinimo operacija sustabdo keratokonuso progresavimą, išsaugo ir dažnu atveju pagerina prieš operaciją buvusį regėjimo aštrumą, normalizuoja ir stabilizuoja ragenos formą, leidžia lengviau ir tiksliau parinkti keratokonuso sukeltos refrakcijos ydos korekciją. Ši operacija sumažina kiaurinės ragenos transplantacijos būtinybę.

Reikalingas tolesnis pacientų stebėjimas vertinant šio gydymo ilgalaikį efektą ir saugumą.

Literatūra

• Alessio, Giovanni; Milena L’abbate, Claudio Furino, Carlo Sborgia, Maria Gabriella La Tegola, “Photorefractive Keratectomy Followed by Crosslinking versus Crosslinking alone for Management of Progressive Keratoconus: Two Year Follow-up,” American Journal of Ophthalmology, 2013, vol. 155, pp. 54–65.
• Cennamo, Gilda; Alfonso Intravaja, Domenico Boccuzzi, Giuseppe Marotta, Giovanni Cennamo, “Treatment of Keratoconus by Topography-guided Customized Photorefractive Keratectomy: Two-year Follow-up Study,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008, vol. 24, pp. 145–9.
• Colin, Joseph; Béatrice Cochener, Gwenaelle Savary, Florence Malet, “Correcting Keratoconus with Intracorneal Rings,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2000, vol. 26, issue 8, pp. 1117–22.
• Coskunseven, Efekan; Mirko R. Jankov, Farhad Hafezi, Serife Atun, Ebru Arslan, George D. Kymionis, “Effect of Treatment Sequence in Combined Intrastromal Corneal Rings and Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2009, vol. 35, issue 12, pp. 2084–91.
• El-Raggal, Tamer M., “Sequential versus Concurrent KERARINGS Insertion and Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus,” British Journal of Ophthalmology, 2011, vol. 95, issue 1, pp. 37–41.
• Erdurmus, Mesut; Elvin H. Yildiz, Yasmine F. Abdalla, Kristin M. Hammersmith, Christopher J. Rapuano, Elisabeth J. Cohen, “Contact Lens Related Quality of Life in Patients with Keratoconus,” Eye & Contact Lens, 2009, vol. 35, pp. 123–27.
• Goldich, Yakov; Arie L. Marcovich, Yaniv Barkana, Yossi Mandel, Ami Hirsh, Yair Morad, Isaac Avni, David Zadok, “Clinical and Corneal Biomechanical Changes after Collagen Crosslinking with Riboflavin and UV Irradiation in Patients with Progressive Keratoconus: Results after Two Years of Follow-up,” Cornea, 2012, vol. 31, issue 6, pp. 609–14.
• Greenstein, Steven A.; Kristen L. Fry, Jalpa Bhatt, Peter S. Hersh, “Natural History of Corneal Haze after Collagen Crosslinking for Keratoconus and Corneal Ectasia: Scheimpflug and Biomicroscopic Analysis,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2010, vol. 36, pp. 2105–14.
• Ing, Jeffrey J.; Helen H. Ing, Leif R. Nelson, David O. Hodge, William M. Bourne, “Ten-year Postoperative Results of Penetrating Keratoplasty,” Ophthalmology, 1998, vol. 105, issue 10, pp. 1855–65.
• Kanellopoulos, Anastasios John, “Comparison of Sequential vs Same-day Simultaneous Collagen Cross-linking and Topography-guided PRK for Treatment of Keratoconus,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2009, vol. 25, issue 9, pp. S812–8.
• Kanellopoulos, Anastasios John, “The Athens Protocol: The Management of Keratoconus and Post-LASIK Ectasia by Means of Combined, Same-day, Topography-guided Partial PRK and Collagen Cross-linking,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, pp. 31–4.
• Kanellopoulos, Anastasios John; Perry S. Binder, “Management of Corneal Ectasia after LASIK with Combined, Same-day, Topography-guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-linking: The Athens Protocol,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 27, issue 5, pp. 323–31.
• Kymionis, George D.; Georgios A. Kontadakis, George A. Kounis, Dimitra M. Portaliou, Alexandra E. Karavitaki, Michael Magarakis, Sonia Yoo, Ioannis G. Pallikaris, “Simultaneous Topography-guided PRK Followed by Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2009, vol. 25, pp. S807–11.
• Kymionis, George D.; Michael A. Grentzelos, George A. Kounis, Vasilios F. Diakonis, Aliki N. Limnopoulou, Sophia I. Panagopoulou, “Combined Transepithelial Phototherapeutic Keratectomy and Corneal Collagen Cross-linking for Progressive Keratoconus,” Ophthalmology, 2012, vol. 119, issue 9, pp. 1777–84.
• Kymionis, George D.; Michael A. Grentzelos, Vardhaman P. Kankariya, Ioannis G. Pallikaris, “Long Term Results of Combined Transepithelial Phototherapeutic Keratectomy and Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus: Cretan Protocol,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2014, vol. 40, pp. 1439–45.
• Krueger, Ronald R.; Anastasios John Kanellopoulos, “Stability of Simultaneous Topography-guided Photorefractive Keratectomy and Riboflavin/UVA Cross-linking for Progressive Keratoconus: Case Reports,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2010, vol. 26, issue 10, pp. S827–32.
• Labiris, Georgios; Athanassios Giarmoukakis, Haris Sideroudi, Maria Gkika, Michael Fanariotis, Vassilios Kozobolis, “Impact of Keratoconus, Cross-linking and Cross-linking Combined with Photorefractive Keratectomy on Self-reported Quality of Life,” Cornea, 2012, vol. 31, pp. 734–9.
• Rabinowitz, Yaron S., “Keratoconus: Update and New Advances,” Survey of Ophthalmology, 1998, vol. 42, pp. 297–319.
• Raiskup-Wolf, Frederik; Anne Hoyer, Eberhard Spoerl, Lutz E. Pillunat, “Collagen Croslinking with Riboflavin and Ultraviolet-A Light in Keratoconus: Long Term Results,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008, vol. 34, pp. 796–801.
• Socevičienė, Lina; Loreta Kuzmienė, „Ragenos sustiprinmo procedūra pacientams, sergantiems keratokonusu: pirmieji gydymo rezultatai akių klinikoje „Lirema“, Medicinos teorija ir praktika, 2011, t. 17, nr. 3, p. 401–405.
• Stojanovic, Aleksandar; Jia Zhang, Xiangjun Chen, Tore A. Nitter, Shihao Chen, Qinmei Wang, “Topography-guided Transepithelial Surface Ablation Followed by Corneal Collagen Cross-linking Performed in a Single Combined Procedure for the Treatment of Keratoconus and Pellucid Margina Degeneration,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2010, vol. 26, pp. 145–52.
• Tu, Kyaw Lin; Ioannis M. Aslanides, “Orbscan II Anterior Elevation Changes Following Corneal Collagen Crosslinking Treatment for Keratoconus,” Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2009, vol. 25, pp. 715–22.
• Wollensak, Gregor; Eberhard Spoerl, Theo Seiler, “Riboflavin/Ultraviolet A-induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus,” American Journal of Ophthalmology, 2003, vol. 135, pp. 620–7.

Combined Keratoconus Surgery: Photorefractive Keratectomy with Simultaneous Corneal Crosslinking

Summary. To analyze visual acuity and corneal changes after combined corneal surgery for keratoconus: eximer laser photorefractive keratectomy (PRK) for partial correction of refractive error and simultaneous corneal crosslinking (CXL) for disease stabilization. To show visual acuity change we evaluate and compare the uncorrected (UDVA) and best-corrected (BCDVA) visual acuity before, after half a year and a year after the surgery. Disease stability has been assessed by comparing the UDVA, BCDVA and maximum keratometry (K_max) value after half a year and a year after the surgery. We analyze 24 keratoconus cases, operated with combined surgery. There are 16 cases with one year postoperative data and 24 cases with half a year postoperative data. The mean patients’ age was 27.14 ± 4.41 (20 to 37 years). Groups according to the stages of keratoconus (by Amsler-Krumeich classification) were the following: 7 eyes (29%) in the 1st stage of the disease, 13 eyes (54%) in the 2nd stage and 4 eyes (17%) in the 3rd stage. There was no case of the 4th stage keratoconus.

A statistically reliable change of the mean UDVA was assessed during the monitoring periods (first – before the surgery: 0.3 ± 0.17, second – after half a year postop.: 0.75 ± 0.23, third – after a year postop.: 0.71 ± 0.23; Friedman’s criteria: = 28.84, lls = 2, p < 0.001). There is improvement comparing the data of the first visit and the data of next visits (for both cases p < 0.001) and a stable result comparing the data of the second and third visits (p = 0.650). A statistically reliable change in the mean BCDVA was assessed during the monitoring periods (first: 0.62 ± 0.22, second: 0.83 ± 0.16, third: 0.84 ± 0.15; Friedman’s criteria: = 21.11, lls = 2, p < 0.001). There is improvement comparing the data of the first visit and next visits (p = 0.006 and p = 0.001, respectively) and a stable result comparing the data of the second and third visits (p = 0.625).

A statistically reliable change of the mean highest keratometric value (K_max) was assessed during all three monitoring periods (first: 50.37 ± 2.65, second: 47.48 ± 2.41, third: 47.58 ± 2.39; Friedman’s criteria: = 26.98, lls = 2, p < 0.001): decrease of the value between the first and next visits (for both cases p < 0.001), a stable value between the second and third visits (p = 0.983). There were no complications, undesirable or side effects related with the combined keratoconus surgery. PRK combined with simultaneous CXL surgery keeps and improves preoperative visual acuity, halts the progression of keratoconus. It normalizes the central optical zone of the cornea, reduces the keratoconus induced refractive error, and results in easier and more precise spectacle or contact lens prescription. This procedure reduces the need for penetrating corneal transplantation. Further monitoring of keratoconus patients in order to assess the long-term effect and safety is needed.

Keywords: keratoconus, photorefractive keratectomy (PRK), corneal crosslinking (CXL), visual acuity, keratometry.