Straipsnis Išvengiamos hospitalizacijos kaip ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklos atspindys Lietuvoje 2012 m.: ką galima pakeisti?

Santrauka. Išvengiamos hospitalizacijos yra tokios hospitalizacijos, kurių visiškai arba didelės dalies galima išvengti, jeigu būtų pakankamai prieinama ir kokybiška ambulatorinė sveikatos priežiūra, kurioje vykdoma ligų profilaktika, ankstyva diagnostika ir suteikiamas tinkamas gydymas. Ligos, dėl kurių hospitalizacijos laikomos išvengiamomis, vadinamos ambulatoriškai valdomomis ligomis. Didžioji dalis sveikatos priežiūros paslaugų Lietuvoje apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kuris buvo, yra ir bus ribotas, o hospitalizacijų rodikliai 1,5 karto viršija ES vidurkį. Dėl šių priežasčių IH pasirinkome savo tyrimo objektu, o šios publikacijos tikslas yra įvertinti IH situaciją Lietuvoje 2012 m. ir pasiūlyti galimus problemos sprendimo būdus. Šiam tikslui pasiekti buvo numatyti keli uždaviniai: 1) nustatyti, kokie pacientai pagal amžių, lytį ir gyvenamąją vietovę ir dėl kurių AVL dažniausiai hospitalizuojami; 2) išanalizuoti dažniausias AVL grupes pagal atvykimo į stacionarą tipą; 3) nustatyti IH teritorinius skirtumus; 4) pasiūlyti prioritetines kryptis sumažinti IH skaičių Lietuvoje.

Pagrindiniai žodžiai: ambulatoriškai valdomos ligos, išvengiamos hospitalizacijos, cukrinis diabetas, ambulatorinė sveikatos priežiūra, stacionarinė sveikatos priežiūra.

Įvadas

Išvengiamos hospitalizacijos (IH, angl. avoidable hospitalizations, preventable hospitalizations) yra tokios hospitalizacijos, kurių visiškai arba didelės dalies galima išvengti, jeigu būtų pakankamai prieinama ir kokybiška ambulatorinė sveikatos priežiūra, kurioje vykdoma ligų profilaktika, ankstyva diagnostika ir suteikiamas tinkamas gydymas. Ligos, dėl kurių hospitalizacijos laikomos išvengiamomis, vadinamos ambulatoriškai valdomomis ligomis (AVL, angl. ambulatory care sensitive conditions) Žr. Health Outcomes Section, Development and Resources Branch, Public Health Division, The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses, 2001; Gary Jackson, Martin Tobias, “Potentially Avoidable Hospitalisations in New Zealand, 1989–98,” 2001. .

IH problema buvo iškelta supratus, kad nevisiškai išnaudojamos ambulatorinės sveikatos priežiūros galimybės teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškai ir laiku teikiamos šios paslaugos padeda užkirsti kelią atsirasti kai kurioms ligoms, valdyti lėtinių ligų eigą ir sustabdyti sveikatos blogėjimą – kartu sudaromos pakankamos sąlygos pacientams išlaikyti tokią sveikatos būklę, kuri nereikalautų stacionarinės priežiūros Žr. Health Outcomes Section, Development and Resources Branch, Public Health Division, The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses, 2001; Katie Maslow, Joseph G. Ouslander, Measurement of Potentially Preventable Hospitalizations, 2012. .

Tai ypač aktualu šalyse, kurios gyventojams teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas finansuoja iš bendro biudžeto (Australija, Didžioji Britanija, Kanada, JAV, Ispanija). Stacionarinė sveikatos priežiūra yra pati brangiausia ir šių paslaugų teikimas žymiai padidina sveikatos priežiūros biudžeto išlaidas. Pavyzdžiui, JAV 2006 m. buvo daugiau nei 4 mln. IH, kurioms išleista beveik 31 mlrd. dolerių ir šios išlaidos sudarė 10 proc. viso sveikatos priežiūros biudžeto (angl. patient care). Penktadalis visų valstybiniu draudimu (Medicare) apdraustų pacientų hospitalizacijų buvo išvengiamos, o išlaidos šių pacientų hospitalizacijoms sudarė apie du trečdalius visoms IH išleistų 31 mlrd. dolerių. Stazinis širdies nepakankamumas ir bakterinė pneumonija buvo dvi pagrindinės AVL, kurios pareikalavo pusės IH išlaidų (atitinkamai 8,4 mlrd. ir 7,2 mlrd. dolerių). IH dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir astmos kainavo apie 4,9 mlrd. dolerių, o tai sudarė 16 proc. visų IH išlaidų Žr. H. Joanna Jiang, C. Allison Russo, Marguerite L. Barrett, HCUP Statistical Brief #72: Nationwide Frequency and Costs of Potentially Preventable Hospitalizations, 2006, 2009. . Taip pat nustatyta, kad JAV astma užėmė trečiąją vietą IH struktūroje ir dėl astmos buvo prarasta daugiau nei 3 mln. darbo dienų, todėl atsirado papildomų išlaidų valstybei Žr. Alan F. Kowalski, “Reducing Asthma Morbidity and Mortality: Cost Containment Strategies,” 2000. . Lietuvoje, Valstybinės ligonių kasos duomenimis, 2013 m. vien tik vaistams, skirtiems hipertenzijai, antro tipo cukriniam diabetui ir astmai gydyti, buvo išleista 235 mln. Lt PSDF biudžeto lėšų (šioms ligoms gydyti vaistais 2012 ir 2013 m. buvo išleista daugiausiai PSDF biudžeto lėšų, skirtų ligoms gydyti vaistais) Žr. Valstybinė ligonių kasa, Ligonių kasos: 2013-ųjų apžvalga, 2014. .

IH koncepcijos pradžia laikomi 1970 m., kai keliose publikacijose buvo siūloma tam tikras sveikatos būkles laikyti indikatoriais, rodančiais galimas ambulatorinės sveikatos priežiūros, suteiktos prieš paciento hospitalizaciją, problemas. Nuo tada buvo paskelbti kelių dešimčių tyrimų rezultatai, apžvalgos, skirtingose šalyse nagrinėjančios AVL sąrašą, IH problemą ir jai įtaką darančius veiksnius Žr. Katie Maslow, Joseph G. Ouslander, Measurement of Potentially Preventable Hospitalizations, pp. 12–13. .

Šiuo metu IH rodiklius rutiniškai stebi tokios šalys kaip Australija Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, 2012. , JAV Žr. Agency for Healthcare Research and Quality, “Prevention Quality Indicators Overview,” 2015. , Kanada Žr. Statistics Canada, “Health System Performance: Effectiveness,” 2015. , Didžioji Britanija Žr. Nutffield Trust & the Health Foundation, “Potentially Preventable Emergency Hospital Admissions,” 2015. . Jose vykdoma stebėsena siekiama gauti netiesioginės informacijos apie ambulatorinės sveikatos priežiūros veiklą (prieinamumą, efektyvumą, prevencinės veiklos kokybę).

Visos šalys naudoja patvirtintą AVL sąrašą atsižvelgdamos į savo šalies sveikatos politiką, medicinos praktiką, gyventojų sveikatos problemas. Į šį sąrašą dažnai yra įtrauktos tokios AVL kaip cukrinis diabetas (ir jo komplikacijos), stazinis širdies nepakankamumas, kai kurios skiepais išvengiamos ligos (gripas, pneumonija), stazinis širdies nepakankamumas, krūtinės angina, kai kurios ūmios ligos (pavyzdžiui, pielonefritas arba kitos šlapimo takų infekcijos, dehidratacija) Žr. Katie Maslow, Joseph G. Ouslander, Measurement of Potentially Preventable Hospitalizations, pp. 14–17. . Skaičiuojami IH rodikliai populiacijoje, IH struktūra pagal skirtingas AVL, rodikliai lyginami tarp skirtingų teritorinių vienetų.

Daugiau IH aspektų nei rutininėje stebėsenoje nagrinėjama atskiruose moksliniuose tyrimuose, kuriuose galima apžvelgti ne tik populiacijos rodiklius, bet ir asmens lygio veiksnius. Dabar žinoma, kad IH skaičiui įtaką daro labai daug veiksnių: ligų paplitimas bendroje populiacijoje, demografinė šalies charakteristika, diagnostikos galimybės, pacientų polinkis kreiptis į gydytoją sunegalavus, sveikatos priežiūros ištekliai, gydytojų kvalifikacija, įvairūs socioekonominiai veiksniai (galimybė nuvykti į gydymo įstaigą, galimybė atsiprašyti iš darbo, socialinė apsauga nedarbingumo atveju) ir kt. Žr. John Billings, Geoffrey M. Anderson, Laurie S. Newman, “Recent Findings on Preventable Hospitalizations,” 1996; Andrew B. Bindman, Kevin Grumbach, Dennis Osmond, Miriam Komaromy, Karen Vranizan, Nicole Lurie, John Billings, “Preventable Hospitalizations and Access to Health Care,” 1995; Purificacion Magan, Angel Otero, Angel Alberquilla, Jose Manuel Ribera, “Geographic Variations in Avoidable Hospitalizations in the Elderly, in a Health System with Universal Coverage,” 2008.

Apskritai visus IH įtaką darančius veiksnius galima suskirstyti į tris grupes: asmeninės savybės (angl. person priorities), programinė veikla (angl. programme priorities), teritoriniai ypatumai (angl. place priorities). Asmeninės savybės apima paciento sveikatos istoriją, esamos būklės sunkumą, gretutines ligas, žalingus įpročius, fizines savybes (kūno masės indeksą, arterinį kraujo spaudimą), amžių, lytį, šeiminę padėtį, socialinius ryšius. Programinė veikla yra susijusi su paciento sugebėjimu valdyti savo ligą, sveikatos priežiūros paslaugų teikimu (prieinamumu, koordinavimu, gydymo praktika, ištekliais). Teritoriniai ypatumai daro įtaką IH per vietinio lygio veiksnius: atmosferos (oro užterštumas, klimato ypatumai, saulės aktyvumas), landšafto ypatumus, administracinius išteklius, bendrą socialinį bendruomenės lygį (nedarbas, socialinė parama), sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas laiko ir išteklių atžvilgiu Žr. Heidi Muenchberger, Elizabeth Kendall, “Predictors of Preventable Hospitalization in Chronic Disease: Priorities for Change,” 2010. .

Veiksniai, kurių negalima pakeisti sisteminėmis priemonėmis (amžius, lytis, gyvenamoji vietovė, išsilavinimas ir pan.), gali padėti numatyti tikslines (rizikos) asmenų grupes. Kai kuriuos kitus veiksnius galima valdyti valstybinėmis ar vietinio lygio priemonėmis. Tokia IH koncepcijos prigimtis lemia tai, kad tikslingai nukreipti sveikatos politikos ir sveikatos priežiūros vadybos sprendimai gali sumažinti IH skaičių. Dėl šios priežasties šalyse, kurioms IH problema yra aktuali, turėtų būti stebimi IH rodiklių pokyčiai ir skirtumai valstybės mastu bei skirtingose teritorijose, tarp skirtingų gyventojų grupių, aiškinamasi IH priežastys ir rengiamos rekomendacijos bei imtasi pokyčių, galinčių sumažinti IH skaičių.

Kadangi IH tikslas yra įvertinti ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir prieinamumą, teoriškai laikoma, kad ši problema gali būti sprendžiama trimis pagrindinėmis veiksmų kryptimis:

• mažinant sergamumą ligomis, kurios yra išvengiamos aktyviai teikiant ambulatorines paslaugas (vakcinacija);
• laiku suteikiant tinkamą pagalbą pacientams, susirgusiems ūmia liga, kad jų būklė nepasunkėtų tiek, jog būtų būtina hospitalizacija;
• tinkamai valdant lėtines ligas, koreguojant ambulatorinį gydymą, keičiant gyvensenos įpročius, kad lėtinė liga nesikomplikuotų Žr. Health Outcomes Section, Development and Resources Branch, Public Health Division, The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses, 2001. .

Taip pat galima pasinaudoti kitų šalių gerąja patirtimi. Pavyzdžiui, JAV siekiant padėti karo veteranams, sergantiems cukriniu diabetu, geriau valdyti savo ligą atliktas tyrimas, kurio metu jo dalyviai dvejus metus kasdien atsakinėdavo telefonu į klausimus apie savo sveikatos būklę ir sveikatos priežiūrą. Atsakymus kiekvieną dieną įvertindavo slaugytojos ir, jeigu reikia, rekomenduodavo jiems kreiptis į savo šeimos gydytoją dėl konsultacijos. Ši programa buvo veiksminga ir sumažino tikimybę būti hospitalizuotam ne tik dėl cukrinio diabeto ar jo komplikacijų, bet ir dėl kitų ligų. Nemažai gerosios praktikos pavyzdžių pateikiama mažinant ir kitų AVL hospitalizacijų skaičių ir paprastai IH skaičiaus pokyčiai yra susiję su dažnesniu pacientų ir ambulatorinę pagalbą teikiančių gydytojų ar slaugytojų kontaktu, dažnesne lėtinių ligų valdymo plano peržiūra, skirtingų sveikatos priežiūros lygių bendradarbiavimu Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 21. . Įvairių tyrimų duomenimis, nuotolinės (telemedicinos) priemonėmis teikiamos konsultacijos pasirodė ypatingai veiksmingos mažinant IH skaičių Žr. Arindam Basu, David R. Brinson, “The Effectiveness of Interventions for Reducing Ambulatory Care Sensitive Hospitalisations: A Systematic Review,” 2008. .

Apibendrinus kitose šalyse sukauptas žinias tampa aišku, kad IH problemą galima spręsti įvairiomis priemonėmis, o tai padėtų sumažinti išlaidas, skiriamas stacionarinei sveikatos priežiūrai. Sutaupytas lėšas, skirtas stacionarinėms paslaugoms apmokėti, būtų galima panaudoti kitur (pavyzdžiui, gydytojų kvalifikacijai kelti, darbo užmokesčiui didinti, infrastruktūrai gerinti ir kt.).

Didžioji dalis sveikatos priežiūros paslaugų Lietuvoje apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kuris buvo, yra ir bus ribotas, o hospitalizacijų rodikliai 1,5 karto viršija ES vidurkį. Dėl šių priežasčių IH pasirinkome savo tyrimo objektu, o šios publikacijos tikslas yra įvertinti IH situaciją Lietuvoje 2012 m. ir pasiūlyti galimus problemos sprendimo būdus. Šiam tikslui pasiekti buvo numatyti keli uždaviniai: 1) nustatyti, kokie pacientai pagal amžių, lytį ir gyvenamąją vietovę ir dėl kurių AVL dažniausiai hospitalizuojami; 2) išanalizuoti dažniausias AVL grupes pagal atvykimo į stacionarą tipą; 3) nustatyti IH teritorinius skirtumus; 4) pasiūlyti prioritetines kryptis sumažinti IH skaičių Lietuvoje.

1. Tyrimo metodika

Tyrimas įvykdytas atliekant turimų oficialių statistinių duomenų analizę. AVL sąrašas ir hospitalizacijų atvejai atrinkti remiantis Australijoje taikoma metodika. Ši metodika buvo pritaikyta visai šaliai po 2002 m. atlikto tyrimo Viktorijos regione ir tobulinama jau daugiau nei dešimtmetį Žr. Health Outcomes Section, Development and Resources Branch, Public Health Division, The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses, 2001. , nuolat atnaujinama Žr. Australian Institute of Health and Welfare, “Primary and Community Health,” 2015. . Metodikoje įvardinti rodikliai rodo, ar ambulatorinė sveikatos priežiūra yra teikiama efektyviai, tinkamai ir laiku. Rodikliai šaliai ir atskiriems administraciniams vienetams skaičiuojami naudojantis oficialia Australijos statistika. Australijoje naudojama TLK-10-AM ligų klasifikacija, kuri nuo 2011 m. įdiegta ir Lietuvoje. Tokios metodikos savybės sudaro puikias galimybes kuo mažiau keičiamą originalią metodiką panaudoti Lietuvos IH rodikliams skaičiuoti.

IH suskaičiuoti Lietuvoje panaudoti TLK-10-AM ligų kodai, suskirstyti į 21 AVL grupę Žr. Australian Institute of Health and Welfare, “National Healthcare Agreement: PI 22-Selected Potentially Preventable Hospitalisations, 2012,” 2015; Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius, „Išvengiamų hospitalizacijų mastas Lietuvoje 2012 metais: bendra apžvalga“, 2014. (atmetus hospitalizacijas pagal tam tikrus TLK-10-AM ligų arba ACHI procedūrų kodus).

Tyrimo populiaciją sudarė visi Lietuvos gyventojai, 2012 m. hospitalizuoti dėl AVL (įtraukti atvejai, kurių hospitalizacijos pabaiga buvo 2012 m.). Informacijos šaltiniai:

• hospitalizacijų duomenys gauti iš Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos „Sveidra“, kurioje kaupiami stacionare gydomų asmenų statistinės kortelės (forma nr. 066/a-LK Žr. LR sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gegužės 26 d. įsakymas nr. V-532 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymo nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“ pakeitimo“, 2011. ) duomenys (pagrindinė diagnozė, gretutinė diagnozė, lytis, gyvenamoji vietovė, atvykimo tipas, hospitalizavimo trukmė, atvejo tipas);
• 2012 ir 2013 m. pradžios gyventojų skaičių pagal lytį, amžių, gyvenamąją vietovę gavome iš Lietuvos statistikos departamento duomenų bazių.

Atmetėme hospitalizacijos atvejus pagal hospitalizacijos tipą: medicininę reabilitaciją, ilgalaikį gydymą ir dienos stacionaro atvejus. Apskaičiavome IH procentinę struktūrą pagal AVL grupes, IH skaičių 1000 gyventojų ir 1000 hospitalizacijų. Pritaikę Pareto dėsnį (80 proc.) išskyrėme didžiausią IH dalį sudarančias AVL grupes ir atlikome aprašomąją analizę pagal amžių, lytį, gyvenamąją vietovę, hospitalizavimo trukmę. Lygindami IH skaičių, tenkantį 1000 gyv., savivaldybėse pagal lytį ir gyvenamąją vietovę rodiklį standartizavome naudodami Lietuvos gyventojų amžiaus struktūrą (2011 m. vidutinis metinis gyventojų sk.).

IH rodiklių skirtumams pagal lytį ir gyvenamąją vietovę įvertinti naudojome χ² testą. Hospitalizuotų asmenų amžiui palyginti panaudojome Mann-Whitney U, arba Wilcoxono, testą (dviem grupėms palyginti), kadangi šių kintamųjų skirstiniai skyrėsi nuo normalaus. Vyrų ir moterų IH skaičiaus 1000 gyv. koreliacija savivaldybėse nustatyta naudojant Pearsono koreliacijos testą. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo a = 0,05.

2. IH būklės Lietuvoje 2012 m. analizė

2.1. IH analizė pagal mastą ir ligas

Lietuvoje 2012 m. iš viso buvo 110 856 IH (16,2 proc. visų aktyvaus gydymo stacionaro atvejų). Pagal Pareto dėsnį (80 proc.) nustatyta, kad didžiausią IH dalį sudarė hospitalizacijos dėl šių AVL grupių (1 lentelė): cukrinio diabeto ir jo komplikacijų, krūtinės anginos, stazinio širdies nepakankamumo, gripo ir pneumonijos, ausų, nosies ir gerklės infekcijų, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) ir pielonefrito. Išvardintos ligos sudarė 5,8–17,9 proc. visų IH. Jų rodikliai svyravo nuo 2,2 iki 6,6 atvejų 1000 gyventojų (arba nuo 9,4 iki 28,9 atvejų 1000 aktyvaus gydymo stacionaro atvejų).

IH rodikliai skyrėsi pagal lytį, gyvenamąją vietovę ir amžių. Vyrų IH rodiklis (42,2 atv. /1000 gyv.) buvo didesnis nei moterų (33,7 atv. / 1000 gyv.), kaimo gyventojų (39,5 atv. / 1000 gyv.) didesnis nei miesto gyventojų (36,4 atv. / 1000 gyv.). Hospitalizuojamos moterys ir kaimo gyventojai buvo vyresnio amžiaus nei vyrai ir miesto gyventojai.

Dažniausiai dėl AVL buvo hospitalizuojami vaikai, ypač ikimokyklinio amžiaus, bei pensinio amžiaus asmenys (2 lentelė).

Ikimokyklinio amžiaus vaikų paamžinis IH rodiklis 2012 m. svyravo nuo 20,0 iki 113,2 atv. / 1000 gyv., o pensinio amžiaus asmenų – nuo 60,6 iki 185,4 atv. / 1000 gyv. Darbingo amžiaus asmenų (18–64 m.) IH rodiklis svyravo nuo 7,0 iki 57,1 atv. / 1000 gyv.

Senstant paamžinis IH rodiklis didėjo dėl cukrinio diabeto ir jo komplikacijų, krūtinės anginos, stazinio širdies nepakankamumo. Vaikams buvo labai aktualios hospitalizacijos dėl ausų, nosies ir gerklės infekcijų (vaikų IH dėl šios priežasties sudarė 83,6 proc. visų IH dėl šios AVL). Vaikų ir pensinio amžiaus gyventojų pielonefrito IH rodikliai buvo panašūs, tačiau 1 m. amžiaus vaikų IH rodiklis dėl šios ligos buvo ypatingai didelis (12,5 atv. / 1000 gyv.). Pensinio amžiaus gyventojų IH rodikliai dėl gripo ir pneumonijos bei LOPL buvo didesni nei vaikų, tačiau abiejose amžiaus grupėse užfiksuoti tam tikri rodiklių pikai:

• 1 m. amžiaus vaikai: IH dėl LOPL – 6,3 atv. / 1000 gyv.;
• 2–3 m. amžiaus vaikai: IH dėl gripo ir pneumonijos – 11,6 atv. / 1000 gyv.;
• 85 m. ir vyresni asmenys: IH dėl gripo ir pneumonijos – 26,6 atv. / 1000 gyv.;
• 85 m. ir vyresni asmenys: IH dėl LOPL – 17,2 atv. / 1000 gyv.

Apibendrinant pasakytina, kad IH rodikliai dėl ausų, nosies ir gerklės infekcijų, pielonefrito bei gripo ir pneumonijos 1–4 m. amžiaus vaikų grupėje išsiskyrė iš kitų vaikų kelis kartus didesniais rodikliais.

2.2. IH analizė pagal atvykimo į stacionarą būdą

Dažniausiai į stacionarą dėl IH buvo atvykstama su siuntimu (62,0 proc. atvejų). Daugiau nei penktadalis (22,7 proc.) hospitalizuotų ligonių buvo atvykę su greitąja medicinos pagalba (GMP), o likusios hospitalizacijos buvo be siuntimo atvykus pačiam pacientui (15,3 proc.).

Pagal atvykimo į stacionarą būdą toliau atskirai nagrinėjome 7 dažniausias AVL. IH pagal atvykimo tipą buvo pasiskirsčiusios panašiai, išskyrus dvi AVL grupes: cukrinį diabetą ir jo komplikacijas bei ausų, nosies ir gerklės infekcijas (1 pav.).

Dažniausiai, apie 60 proc., dėl AVL atvykdavo su siuntimu, apie 21–27 proc. atvyko su GMP, o kiti – be siuntimo. Cukrinis diabetas ir jo komplikacijos išsiskyrė tuo, jog net 72,5 proc. atvykusiųjų turėjo siuntimus, tik 7,8 proc. atvyko be siuntimo, o 19,6 proc. – su GMP. Ausų, nosies ir gerklės infekcijos buvo vienintelė AVL grupė, kurios asmenys dažniau buvo hospitalizuojami be siuntimo (30,5 proc.) nei atvykę su GMP (21,0 proc.). Mažiau nei pusė šios AVL grupės hospitalizuotųjų turėjo siuntimus (30,8 proc.).

2.3. IH analizė pagal savivaldybes

IH rodikliai šalies savivaldybėse 2012 m. svyravo nuo 27 iki 57,7 atv. / 1000 gyv. (2 pav.).

Anykščių r. sav. didžiausi IH rodikliai buvo dėl stazinio širdies nepakankamumo, Zarasų r. sav. – dėl gripo ir pneumonijos bei hipertenzijos, Akmenės r. sav. – dėl gripo ir pneumonijos bei ausų, nosies ir gerklės infekcijų. Akmenės r. sav. IH dėl cukrinio diabeto ir jo komplikacijų rodiklis buvo mažesnis už Lietuvos vidurkį. Visagino sav. didžiausi IH rodikliai buvo dėl hipertenzijos bei cukrinio diabeto ir jo komplikacijų. Vilniaus m. ir Vilniaus r. sav. IH rodikliai dėl dažniausių Lietuvoje AVL buvo mažesni už vidutinius šalies rodiklius, tačiau pagrindinės IH priežastys šiose savivaldybėse buvo tokios pačios kaip Lietuvos mastu – cukrinis diabetas ir jo komplikacijos, krūtinės angina ir stazinis širdies nepakankamumas.

Tarp vyrų ir moterų IH rodiklių savivaldybėse nustatytas stiprus koreliacinis ryšys (r = + 0,72; r² = 54,8 proc.; p < 0,01). Tokia koreliacija rodo, jog savivaldybėse, kuriose yra aukštas vyrų IH rodiklis, taip pat yra aukštas moterų IH rodiklis, ir atvirkščiai (3 pav.). Atsižvelgiant į rodiklių medianas ir taškinės diagramos taškų išsidėstymą, matoma bendra tendencija, kad vyrų IH rodikliai dažniausiai yra didesni nei moterų.

3. Rezultatų aptarimas

Apibendrinant tyrimo rezultatus sudėtinga lyginti juos su kitomis šalimis, nes taikomos skirtingos metodikos IH rodikliams skaičiuoti. Tyrimo rezultatai praktiškai palyginami tik su Australijos IH rodikliais, kuriems apskaičiuoti panaudotas toks pats AVL ir TLK-10-AM ligų kodų sąrašas, kurį naudojome savo tyrime, tačiau šis palyginimas galimas tik iki 2012 m., nes vėliau AVL TLK-10-AM ligų kodai Australijoje buvo koreguojami kiekvienais metais Žr. Australian Institute of Health and Welfare, “Primary and Community Health,” 2015. .

Paskutiniai oficialiai pateikiami Australijos duomenys yra 2009–2010 m., kurie suskaičiuoti naudojant tokius pačius TLK-10-AM kodus kaip ir mūsų tyrime. Minėtų metų duomenimis, Australijoje cukrinis diabetas ir jo komplikacijos buvo pirmoje vietoje AVL struktūroje ir sudarė 23,9 proc. visų IH, kurių buvo 695,5 tūkst. atvejų. Kitos AVL, kurios, mūsų tyrimo duomenimis, yra svarbios Lietuvai, Australijos IH struktūroje išsidėstė labai nevienodai (krūtinės angina sudarė 4,8 proc., stazinis širdies nepakankamumas – 6,6 proc., gripas ir pneumonija – 2,0 proc., ausų, nosies ir gerklės infekcijos – 5,0 proc., LOPL – 8,9 proc., pielonefritas – 8,0 proc.). Australijoje, palyginti su mūsų tyrimo duomenimis, buvo svarbios IH dėl dehidratacijos ir enterito (9,5 proc.), dantų ir burnos ligų (8,7 proc.), celiulito (5,8 proc.) ir astmos (5,6 proc.) Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 13. . Tad krūtinės angina Australijoje nėra tokia aktuali kaip Lietuvoje, tačiau Lietuvoje mums nėra tokios aktualios kaip Australijoje IH dėl dehidratacijos ir gastroenterito, dantų ligų, celiulito ir astmos. Tokius Lietuvos ir Australijos IH skirtumus galėjo lemti labai daug individualių ar valstybinio lygio priežasčių: prevencinė veikla, ypač vakcinacija, ambulatorinės sveikatos priežiūros prieinamumas, gydymo praktika, gyventojų sveikatos elgsena, klimatinės sąlygos ir kitos priežastys.

Viena iš galimų priežasčių – gyventojų amžiaus struktūros skirtumai. Juos įvertinti būtų galima tik žinant standartizuotus pagal amžių IH rodiklius abiejose šalyse. Deja, Australija ir kitos šalys nestandartizuoja IH rodiklių pagal visuotinai priimtus standartus (pavyzdžiui, Europos ar pasaulio standartinę populiaciją), t. y. nesiekiama šalies IH rodiklių lyginti su kitų šalių rodikliais. Jei IH rodikliai šalyse standartizuojami, tai tam naudojami pasirinkti vidiniai, šalies gyventojų amžiaus struktūros standartai. Tai galima paaiškinti ir tuo, kad šalys naudoja skirtingus AVL sąrašus ir rodiklių skaičiavimo metodikas, todėl netgi standartizuoti rodikliai būtų mažai palyginami.

Visais atvejais atlikti tyrimai neleidžia abejoti amžiaus įtaka IH skaičiui Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 11; Lin Guo, Maureen MacDowell, Lovisa Levin, Richard W. Hornung, Stephen C. Linn, “How Are Age and Payors Related to Avoidable Hospitalization conditions?,” 2001. . Didžiausi IH rodikliai yra vaikų (ypač naujagimių) ir vyresnių nei 65 m. amžiaus asmenų Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 11. . Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad Lietuvoje tendencija tokia pati. Žinoma, vaikų IH rodikliai gali būti didesni dėl to, kad jie yra jautresnė pacientų grupė, ypač dėl infekcinių ligų. Pensinio amžiaus asmenų IH rodikliai tikriausiai didesni dėl dažnų kitų ligų. Kartu iš praktikos žinoma, kad gydytojai neretai pacientus, ypač vaikus ar sergančius keliomis ligomis, gali hospitalizuoti apsidrausdami, o vyresnio amžiaus pacientai nevengia būti hospitalizuoti, kad nebūtų vieni namuose. Taip pat kai kurie pacientai patys reikalauja būti paguldyti į ligoninę, nors tai ne visada yra būtina Žr. Tobias Freund, Stephen Campbell, Stefan Geißler, Cornelia Kunz, Cornelia Mahler, Frank Peters-Klimm, Joachim Szécsényi, “Strategies for Reducing Potentially Avoidable Hospitalizations for Ambulatory Care-Sensitive Conditions,” 2013. . Iš kitos pusės, maži darbingo amžiaus asmenų IH rodikliai gali būti dėl socialinės apsaugos politikos – darbingi žmonės labiau linkę atsisakyti gultis į ligoninę ir gauti nedarbingumo pažymėjimą. Vaikams ir pensinio amžiaus asmenims tai ne taip aktualu.

Įvairių tyrimų rezultatai rodo, kad dažniausiai vyrų IH rodikliai yra didesni nei moterų, kaip ir mūsų atliktame tyrime, išskyrus atvejus, kai gali būti lyginami skirtingų AVL hospitalizacijų rodikliai pagal lytį Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 11; Paolo Rizza, Aida Bianco, Maria Pavia, Italo F. Angelillo, “Preventable Hospitalization and Access to Primary Health Care in an Area of Southern Italy,” 2007. . Toks reiškinys gali būti paaiškinamas skirtingu vyrų ir moterų elgesiu: moterys yra linkusios dažniau lankytis pas šeimos gydytoją nei vyrai, todėl didesnė tikimybė, kad jos bus pakankamai prižiūrėtos ambulatoriškai ir nereikės gultis į ligoninę. Taip pat moterys gali būti linkusios dažniau atsisakyti gultis į ligoninę nei vyrai dėl jų laukiančių pareigų namuose (vaikų priežiūra, namų ūkis ir kt.).

Nėra iki galo aišku, kokią įtaką gyvenamoji vietovė daro IH skaičiui, nes tyrimų rezultatai prieštaringi. Kai kurių tyrimų duomenimis, kuo toliau pacientai gyvena nuo ligoninės, tuo mažiau jų hospitalizuojama. Taip pat kai kur pastebėta, kad IH rodikliai buvo didžiausi pacientų, kurie gyveno labai arti arba labai toli nuo ligoninės, o gyvenusių vidutiniu atstumu nuo ligoninės IH rodikliai buvo mažiausi. Kiti tyrimai rodo, kad kaimo gyventojai hospitalizuojami dažniau (kaip 2012 m. Lietuvoje). Mūsų manymu, atstumas nuo ligoninės labiau lemia paties asmens apsisprendimą gultis į ligoninę stacionariniam gydymui nei gydytojo sprendimą dėl hospitalizacijos reikalingumo. IH atveju reikėtų analizuoti ne tik kaip toli pacientas gyvena nuo ligoninės, bet ir kokiu atstumu jam pasiekiamas šeimos gydytojas.

Mūsų tyrime nenagrinėti, tačiau iš ankstesnių užsienio publikacijų žinomi kiti veiksniai, kurie daro didelę įtaką IH rodikliams Žr. Rachel Katterl, Olga Anikeeva, Caryn Butler, Lynsey Brown, Bradley Smith, Petra Teresia Bywood, Potentially Avoidable Hospitalisations in Australia: Causes for Hospitalisations and Primary Care Interventions, p. 11–12; Health Outcomes Section, Development and Resources Branch, Public Health Division, The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses, pp. 1–2. . Žema socialinė-ekonominė gyventojų padėtis siejama su didesniais IH rodikliais ir šis ryšys ypač stipriai pastebimas tarp vyresnio amžiaus asmenų. Tikėtina, jog labiau pasiturintys asmenys labiau linkę saugoti savo sveikatą, jie gali leisti sau geresnes sveikatos priežiūros paslaugas, jiems kyla mažiau problemų nuvykti pas šeimos gydytoją. Tačiau visi anksčiau išvardinti veiksniai, darantys įtaką IH skaičiui, yra beveik koreguojami per ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugų teikimą.

Paskelbti tyrimai rodo, kad IH tikimybė padidėja, jeigu asmuo buvo hospitalizuotas anksčiau Žr. Katie Maslow, Joseph G. Ouslander, Measurement of Potentially Preventable Hospitalizations, p. 39. . Šis ryšys yra ypatingai išreikštas nagrinėjant hospitalizacijas dėl kvėpavimo takų ligų. Dėl šios priežasties gali būti svarbu šalyje stebėti pakartotinių IH rodiklius, kurie apibūdintų ne tik ambulatorinės, bet ir stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugų kokybę bei jų tarpusavio bendradarbiavimą Žr. Institute for Healthcare Improvement, „Readmissions: Reduce Avoidable Readmissions,“ 2015. .